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1.前 言：
在西元1900年之前，腦膿瘍(brain abscess)的死亡率很高，幾乎所有的患者均會死亡，且腦膿瘍大多在患者死後屍體解剖時才被診斷出來。第二次世界大戰後，由於penicillin及chloramphenicol的發現，腦膿瘍的死亡率逐漸降低，但仍高達70%，西元1974年後腦部電腦斷層的應用診斷、腦部立體定位抽取膿瘍及新一代抗生素的發明等，大大降低了腦膿瘍的死亡率至20%以下。近年來腦膿瘍的致病原因發生改變，由耳部疾病造成的腦膿瘍逐漸減少，而由免疫力降低造成的腦膿瘍卻逐漸增加。因此腦膿瘍的處理更加複雜，需各科通力合作。本文介紹腦膿瘍的病理機轉、臨床表現及其診斷、治療的進展以供參考。
2. 病理機轉：
腦部因有豐富的血流供應及不易穿透的血管腦部障礙(blood-brain barrier)，所以腦部對於菌血症有抵抗性，致病菌大多由頭顱缺損的入口，進入腦部引起腦膿瘍。40%腦膿瘍的致病菌來自副鼻竇炎、中耳炎及乳突炎。這些致病菌直接穿入頭骨、硬腦膜或由靜脈炎進入腦內。額骨及篩骨副鼻竇炎造成額葉腦膿瘍，而中耳炎及乳突炎造成顳葉或小腦的腦膿瘍。有10%腦膿瘍 由頭部外傷或頭部手術後感染引起，另外再有33%腦膿瘍，致病菌是由遠處轉移來的，這當中有一半來自支氣管擴張症、肺蓄膿、肺膿瘍和支氣管肋膜褀管，其餘來自皮膚、骨骼、牙齒或心臟的感染。而20%腦膿瘍的病例，找不到致病菌來源。腦膿瘍很少由細菌性腦膜炎引起。據統計5%的先天性心臟病會併有單發性的腦膿瘍，而60%小孩的腦膿瘍由先天性心臟病引起。又副鼻竇炎、中耳炎可引起單發性腦膿瘍，而血行轉移來的致病菌常造成多發性的腦膿瘍。心內膜炎很少造成腦膿瘍，它們常因菌性栓塞引起腦梗塞和菌性動脈瘤。
3. 病因學：
腦膿瘍常見之致病菌有Streptococcus，Bacteroides，Enterobacteriaceae(Proteus，Escherichia，Klebsiella)和Staphylococcus。Pneumococcus，Meningococcus和H. influenza很少引起腦膿瘍。腦膿瘍致病原因不同，其致病菌種類也就不同，例如頭部外傷引起的腦膿瘍，其致病菌是Staphylococcus，由耳部感染來的致病菌是Enterobacteriaceae，由肺部來的是厭氧性Streptococcus，免疫力降低的病人，其腦膿瘍常見的致病菌是Nocardia。25%的腦膿瘍可培養出二種或二種以上的細菌，又可同時包括嗜氧性和厭氧性的細菌。
4. 病理學:
腦膿瘍好發的部位依次為：額葉、頂葉、顳葉、枕葉、小腦和基底核。腦膿瘍很少發生在腦下垂體和腦幹。大多數病人的腦膿瘍是單一個的，但有5至20%病人的腦膿瘍為多發性的。腦膿瘍可分為四個時期，腦炎早期(1至3天)，此期腦部局部發炎和水腫；腦炎晚期(4至9天)，此期腦部局部壞死，血管血栓和化膿；被膜早期(10至13天)，此期腦部水化，膿瘍周圍由新生血管，纖維細胞漸形成被膜；被膜晚期(14天以上)，被膜形成完成。被膜並非單一厚度，位於深層處的被膜較薄，易造成腦膿瘍往深層白質漫延，甚至深入腦室。
5. 臨床表現:
臨床症狀類似顱內腫瘤，病人表現出頭痛、嘔吐、意識障礙、抽搐及局部神經症狀，最常見症狀是鈍性的頭痛，其頭痛不具特異性，與其他原因引起的頭痛無法區分，但少有急性激烈性的痛，常併有耳部、副鼻竇和肺部疾病的病史。視腦膿瘍發生於腦部的位置不同，會呈現出不同的局部神經症狀。額葉的腦膿瘍呈現半身不遂、運動性的失語症；頂葉的腦膿瘍呈現半邊感覺異常；顳葉的腦膿瘍呈現命名性的失語症、視野缺損；枕葉的腦膿瘍呈現視野缺損；小腦的腦膿瘍呈現眼震、運動失調且顱內壓上升症狀明顯。有些病人表現緩慢進行性的局部神經症狀或無明顯症狀。有時會有頸部僵硬的症狀，會被誤以為是腦膜炎。又少於二分之一的病人會發燒，故無發燒不能排除腦膿瘍的可能性。少於二分之一的病人會有意識的改變，三分之一的病人有抽痙。四分之一的病人有視乳頭水腫，有此現象表示腦壓上升，需即刻作腦部電腦斷層檢查及給予適當的治療。腦膿瘍若無治療，5至14天內，患者會因顱內壓上升，腦疝而病情加重，以致死亡。
6.診斷:
一個持續性頭痛的病人，若有副鼻竇炎、中耳炎、乳突炎、心肺疾病及局部神經症狀時要考慮腦膿瘍的可能性。血液檢查白血球數、紅血球沉澱速率正常，血液培養常是陰性。腦脊髓液檢查壓力中度上升，細胞數20至300顆/mm3，蛋白質量中度上升，糖分正常，少數病人腦脊髓液細菌培養呈陽性，因腰椎穿刺有腦疝的危險性又腦脊髓液檢查結果對診斷幫助不大，故不宜施行腰椎穿刺(10)。腦部電腦斷層對腦膿瘍的診斷很重要，腦部電腦斷層可看到腦膿瘍的大小、外形、周圍白質水腫、腦室的壓迫，以及整個病程的變化等等。注射對比劑時腦膿瘍被膜強化良好，中間含膿部位不強化，因此形成一環狀強化病灶。T1核磁共振造影可見低訊號的腦膿瘍，T2造影可見明顯的周圍水腫及低訊號的被膜。鑑別診斷包括原發性或轉移性的腦腫瘤、吸收中的腦出血及放射線後腦壞死等。
7.治療
在腦膿瘍早期不需開刀手術，開刀會對腦部造成水腫反而有害，此期給予抗生素即可治癒腦膿瘍。儘可能每個腦膿瘍病例都做腦切片，以便分離出確實的致病菌，在藥物敏感試驗及細菌培養結果出來之前，抗生素治療方面可根據致病菌的可能來源選擇不同的抗生素。有副鼻竇炎或牙齒膿瘍者，使用penicillin G和metronidazole。若有頭部外傷，Staphylococcus aureus是致病菌，抗生素用nafcillin，而頭部手術者，Staphyloccocus epidermidis是致病菌，抗生素用vancomycin。若致病菌是葛蘭氏陰性，抗生素用cefotaxime或ceftazidime。抗生素治療需6至8星期。若臨床症狀經抗生素治療而有所改善者、小於3公分的腦膿瘍、多發性的腦膿瘍及位於深層的腦膿瘍患者均不需開刀。腦壓監視很重要，當有腦壓上升跡象時、要投予降腦壓劑。類固醇對腦膿瘍無確實的療效，且類固醇會降低抗生素對膿瘍的穿透性及影響致病菌的清除。若腦壓持續上升、意識變壞、腦膿瘍經抗生素治療無縮小時，則需要開刀。位於表層的腦膿瘍，可開刀將整個膿瘍及被膜切除，位於深層的腦膿瘍，則需要立體定位腦切片、細菌培養及重複抽取膿瘍。腦膿瘍破入腦室時，死亡率高達80%以上，腦室旁的腦膿瘍需早期開顱切除、引流膿瘍。
8.預後
經由腦部電腦斷層的早期診斷、抗生素的治療和外科的開刀手術，可有效治療腦膿瘍，如今死亡率已低於20%。若開始治療前，病人已呈現昏迷狀態，死亡率則大於50%。30%存活的病人，留有神經後遺症，當中以抽搐最令病人困擾，抗癲癇藥物至少要使用3個月。對於先天性心臟病的病人，腦膿瘍治癒後需開刀矯正心臟的先天異常，以防止腦膿瘍再發。
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