.(1)末端指節斷指(distal amputation or finger tip amputation)應如何處理

依圖示分類   一般而言,左右兩側指動脈在近關節處(DIP,PIP)有分支相通,最末端相通處在lunula 附在Zone Ⅰ、Ⅱ斷指、血管動脈若已分支則不易接合,靜脈接合更行不易,所以顯微手術有其困難。

Q： 若末端斷指不接(distal amputation)採用primary closure or secondary intention,local flap 或free flap 修補有何差別? A： 因指頭末端finger tip 有pulp 、有感覺、觸覺, nail 有幫助作fine movement, 有美觀和功能的需求,而最佳狀況應是斷指重接,但顯微手術,耗時耗費,需要高度手術技巧。Akyurek 2001報告 artery-only replantation 在Zone Ⅰ成功率：76%

Q： 若finger tip amputation 無法重接,可有那些方法? A： 以composite 方法縫合(Douglas 1959)在nailbed 的斷指可成功。(Elsahy 1977)報告Amputation distal to lunula 有75%成功率,但是其他作者懷疑。其他作者建議使用在young children (<6歲),而且斷指distal to lunula, 在大人成功率很低30~40%。而有Gillier 1940, 將斷指去皮(skinned)埋在皮下(Subcutaneou pocket),利用皮下血流來供給斷指,在3週後取出(Brent 1977)但是成功率令人懷疑。

Q： 如何改善pocket principle 斷指存活率? A： 將斷指末端插入富含血流的fascia(筋膜層)(skim 2001)術後使用rheological agent,成功率complete survial 7/12 = 58% partial survial 3/12 = 25%,總成功率10/12 = 83%(Yamano 1993報告finger tip 顯微重接成功率(Zone Ⅰ&Ⅱ )為80.2%,而且Zone Ⅰ比率更低

Q： Composite graft 如何存活? A： 與skin graft 存活一般,先藉plasma imbibition (血漿引入)再neo-vascularization 或re-vascularization(血管再生)

Q： 如何提高斷指重接成功率? A： 先以顯微重接,若vascular thrombosis 再以composite graft (flap-to-graft)的方法,可將成功率提高80% + 20%×50% = 90%

.(1)何謂Composite graft

不以重接血管方式,將不同成分的組成加以移植,稱復合移植應用small-part amputation,例如finger tip, nasal, ear, cartilage, 例如finger tip、nasal 、cartilage eyelid penis等,主要成功因素在recipient bed 與graft的大小

Q： 如何界定composite graft 的存活 A： 因指頭末端finger tip 有pulp 、有感覺、觸覺, nail 有幫助作fine movement, 有美觀和功能的需求,而最佳狀況應是斷指重接,但顯微手術,耗時耗費,需要高度手術技巧。Akyurek 2001報告 artery-only replantation 在Zone Ⅰ成功率：76%

Q： composite graft 的成功率和age有關? A： 在nose, composite graft 存活和年齡無關。大小確很重要, (Brown 1946)大小 為1公分(Park 1996)5~15mm均成功(pribaz 1997)增加接觸面積(raw surfurce) 可提高neovascularzation, 另外composite graft 會resorption,應採tension-free suture

.(1)何增加斷指composite graft 的存活率

如何增加finger tip composite graft success rate case 選擇(Moiemen 1997), children 斷指後5小時內接且提高complite survial (61%)。使用藥物(Lim 1999) dimethyl thiourea > melatonin >HBO使用pocket method (增加contact area)

Q： 小兒斷指composite graft之results 為何? A： Rolein 1991, 12 cases(平均3.4歲),3/12 =25% 完成存活,8/12部分存活, 7/12 (58%)形狀對稱, 4/12(33%)不對稱,distal phalanx resorption (2/12), fingernail 沒有不對稱,感覺均正常,Excellent result (75%), good(25%)。

Q： 高壓氧(HBO)可幫助composite graft嗎? A： 依rabbit ear composite graft (Renner 2002)大的graft (1.5×4cm),大的graft (1×3.0cm )比較做完HBO後,可增加存活率,大的graft (9.7 -> 26.5%) HBO 30,小的graft (14.0 -> 27.9%) order19 day (MC clean 2000) rabbit ear 14 HBO×10 days 增加存活率0.31 ->15.94%

Q： 若無法重接之斷指(Zone Ⅰ&Ⅱ)如何使用,local flap repair A： :(Netsher 1999),將斷指的nail matrix perinychim & hyponyclnim as a full-thickness graft ->cover nail area local flap增加pulp tissue -> aesthetic results -> all nail growth 。3/15(20%)病人 nail curvature .

Q： 使用steroid 可增加neovascularization of composite graft A： (Henrich 1995)比較rabbit ear 2cm amputation steroid .methylprednisolone 30mg/kg ×5 days 術後使用可增加存活率比局部fibro-blast growth factor (FGF)×5 days amputee cooling (iced saline ×90 min )

Q： 哪些藥物可增加composite graft 之存活率? A： (Werber 1980):Dextran 500cc×7 days Aspirin 330mg, persantin 75mg×14 days (12/16)75% surniral, clean cut斷指結果最佳 Q： post-op cooling會影響composite graft 存活率 A： (Hirase 1993):使用ice-water 和Alum foil 鋁箔紙降低cellular degeneration, 可運用在耳殼組織, 斷指與較厚的skin graft