teaching file

.(1) 額竇異物或眼眶異物：frontal sinus foreign body or orbital foreign body

Q：	何為異物？
A：	不屬於自體者稱為異物，包括organic（有機）、inorganic（無機物）（金屬metallic、非金屬mon-metallic）常見者為砂石、玻璃、鐵片、木片、植物、毛髮、牙齒，而foreign body reaction：包括了capsulation, fibrosis, giant cell formation, calcification（鈣化）或abscess formation。

Q：	如何摘取異物？
A：	適當(exposure)，適當的器械，例如全身麻醉、正確的術前評估CT、X光、Sona、MRI等等，使用磁鐵吸附鐵片，以craniotory 方式進入frontal sinus 途徑或trans-orbital 方式進行frontal sinus 均可加以進行。

Q：	常見顏面異物位於何處？須照會哪些科？
A：	orbit、frontal sinus、nasal area 眼科、整形外科、耳鼻喉科、神經外科、放射科、（interdisciplinary）跨科的問題

Q：

frontal sinus 破裂應如何處理？

A：

依受傷不同而分，如果draining 沒有問題（naso-frontal duct intact），Anterior table fx（前壁骨折），只需將骨折固定可（如同此case），如果sinus mucosa 破裂而有懷疑duct 阻塞，則需做frontal sinus obliteration（額竇阻塞、填塞）->包含將duct 用bone graft塞住加上fat graft塞滿sinus cavity。並將mucosa stripping。若posterior table 碎裂，而有CSF leakage，則可作cranialization（頭骨化），另外使用vascularized galea-frontalis flap or pericranial flap 填塞frontal sinus，隔離brain，sinus 與orbit。frontal sinus exenteration（去除）：後遺症為前額凹陷，現已不作。

Q：	foreign body 應如何檢查？
A：	先懷疑foreign body為何，例如radio paque的鐵片金屬、鉛玻璃與radio lucent的木片、植物、毛髮、有機物、檢查方式不同，可作CT、X-ray、Sona、MRI加以區分。Angio 有時需要。作CT很重要，但對木片無法得知，可作Sona + MRI加以區分

Q：

frontal sinus之foreign body 處理之經驗為何？

A：

(Kranse 2002)報告68個paranasal sinus異物，43♂、25♀，Age 29-37 y/o，鼻竇75﹪，額竇佔18﹪，60﹪病患為medical or dental 時遺留下，25﹪為工業傷害，造成infection，多半為mixed infection，有較多actinomyces、aspergillus。而急性症狀為bleeding，視神經壓迫，CSF leakge。慢性後遺症、pain、感覺異常、感染。（Brandes 1998）報導10個orbit與額竇異物，9位患者完全移除，1位存有psychosyndrome，其餘6位無任何late effect

Q：

使用endoscopic sinus surgery移除，會failure之原因？

A：

定位不易，無法有效立體定位（sterestactic），另外有anterior ethmoid（前篩竇）or frontal sinus病變者，有intra-sinus foreign body，non-compliant病人，錯誤的primary diagnosis，骨髓炎等（Richtsmeier 2001）。但使用endo nasal surgery比較osteolplastic surgery 有較低的revision rate：5.9﹪對10.6﹪，（osteopathic方法94﹪）而fracture osteoma（骨瘤），與mucocele（黏膜水瘤）無法使用endo nasal surgery，需採extra nasal surgery（Mertens 2000）

Q：	frontal sinus obliteration時使用何種物質？
A：	自體fat、muscle、bone、cartilage、fascia、alloplasticmaterial（less favorable）porous implant（ionomer）

Q：	frontal sinus異物不移除，可能會沒症狀嗎？
A：	chronic asymptomatic foreign body in frontal sinus（Onerci 1997），primary un recognized gunshot wound in the frontal sinus skull base（Keller 1996）Unsuspected foreign body in the frontal sinus and anterior cranial fossa（Kaplan 1989）

Q：	木片（wood）或是植物（vegetable）異物造成後遺症？
A：	木片的數量和大小難以估計，X-ray or CT難以探測，開刀不易完全取出，木片fragmentation（碎裂）或者造成recurrent infection與multiple operation（Seguin 1984），migration to brain（Liu 2002）

Q：

frontal sinus injury會造成orbit傷害嗎？

A：

frontal base或midface之骨折，造成力量傳遞至眼眶，造成latero-orbital 餻ronto-basilar fracture indirect blow-out of orbital roof導致和frontal sinus相通，或者penetration of foreign body穿越orbital roof至lamina cribriform 達frontal base brain。fronto-orbital trauma（penetration）要檢查optic nerve有無injury，眼球內（eyeball）或者retrobulbar（眼球外，眼球後傷害）眼科或視力檢查相對重要。

Q：

Orbital-sinus foreign body何時必要移除？

A：

neurologic signs或（視力）神經學症狀出現或infection。（Fulcher 2002）報告40病人，22病人為金屬異物，13為有機物，10位患者為delay發現，34病人有移除（因後遺症），6位沒有移除，13位瞎眼（12位發生時已瞎眼），均使用抗生素預防感染，CT準確性高，所有眼眶內有機異物均要移除，而在眼球後之異物應採保守療法。

Q：	Orbital infection造成endophthalmitis（眼內發炎）抗生素如何使用
A：	Sabaci 2002：endophthalmitis發生率19/199，和trauma 嚴重度與lens disruption有關，26.3﹪enucleated，26.3﹪eviscerated。prophylactic抗生素使用，Gram（+）89.5﹪，其中42﹪為staphylococci epidermidis ->癒後較佳。orbital infection 之等級，cellulites、abscess、fistula cerebral abscess。急性期的菌種可供用藥參考。

Q：	paranasal sinus之症狀為何？
A：	鼻塞感（nasal stuff），general malaise、toxic signs、轉移痛refer pain。75﹪orbital infection edema、orbital cellulitis、sub periosteal abscess、orbital abscess cavernous sinus thrombosis。急性sinusitis之症候：包括了headache、vomiting convulsion、fever or chillness、frontal swelling、visual problems/pain、IICP、personality change、leukocytosis 。。