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一 健康性認知-健康處理型態
10/15 S: 「 我吃檳榔吃了有二十年了,別人吃三口,我吃一口,有時嘴巴張不太開,吃檳榔一吃下去就好了。」
10/15O:個案於二十多年前胃不曾部分切除,平日身體一向健壯,對身體之保養之道是以搬運工作來練體力,未發病前健康狀況良好,若有感冒皆可自行全癒,抽煙抽三十多年了,
每天約半包,吃檳榔約二十多年, 每日約8~10顆,個案無定期體檢,當發現口腔黏膜處有異常時,亦無立即就醫。
二營養-代謝型態
10/14
S:「我每餐固定吃兩碗飯,晚上餓時會喝一杯牛奶,吃飯都定時定量。」
S: 「父親生活很規律. 每餐吃飯都固定的,吃東西也沒有禁忌。 」
O: 個案從發病至現在體重由55.2kg到45kg 減少9.2kg, 目前 NG Diet 2000卡/天皆可完成吃完,半夜會在補充兩次補體素,每日共2164.25卡,消化吸收良好,
無腹脹不適之情形,靠近左下頷骨處約1.5 x 1cm 之紅表皮光亮微熱之突出物,頸部一氣切造口留置,其下巴周圍皮膚紅,傷口癒合情況良好,左側下排牙齒已拔光,
其餘牙齒固定良好。
身體檢查
身高:162cm 體重:45KG IBW=(162-80)*0.7=57.4
BMI(body mass index)=17.14 (57.4-45)/57.4*100%=21. 6%
10/9 Hb:9.6mg/dl Hct:28.6% 10/24 Albumin 3.5
口腔:左下排牙齒拔除,無法行張口伸舌,嘴唇右側臉肌肉可活動
皮膚:左下頷骨處有一0.5 x 0.5cm之傷口,外觀有黃色分泌物周圍皮膚紅、微腫脹無彈性,頸部Tracheostomy存,左手腕處4
x3cm皮辦移植疤痕腹部肚臍上 一7cm 開刀疤痕,其餘全身皮膚觸診為乾燥粗糙。
三排泄型態
10/14
S:「我先生排便都有正常,在家理若第三天無解便就會自行灌腸」
O:個案住院期間於10/19無力解便,解便困難使用Dulcolax 栓劑,
爾後皆有口服軟便劑使用, 解尿可自行到廁所無疼痛、頻尿、解尿不順等情形,靠近個案時可聞到一股由口腔散發出微酸腐爛之惡味,身體上有一鼻胃管留置,其餘無任何引流管。
身體檢查:
腹部:
- 視診:肚臍上約7cm之開刀疤痕,肚臍為凹陷無異味腹部輪廓無異常突起搏動
- 聽診:於肚臍10點鐘方向4cm處一流水潺潺音 ,腸蠕動13次/分
- 叩診:於肚臍2點鐘方向叩診呈鼓音
- 觸診: 柔軟無壓痛反彈痛之情形
五睡眠休息型態
S: 「我昨晚都沒有睡,」「痛, 打針後有入睡,約2小時」
O:個案因傷口及頭痛夜間睡眠斷斷續續,精神差雙眼無神疲倦,白天睡眠亦是間斷的, 無法有一完整舒適之休息時段,若疼痛緩解, 就可多一點睡眠,約可休息兩小時,夜間總睡眠時數約5小時,醒來次數有2或3次
,醒後即閉眼休息,至隔日清晨。
六認知感受型態
O: 個案意識清醒, 視聽觸嗅覺無障礙,記憶力學習能力皆正常無困難, 下巴腫瘤延伸至耳前, 頭部的疼痛,讓個案最感不舒服,疼痛時除止痛藥的給予外個案太太會以局部冰敷或按摩來緩解疼痛.個案無法由嘴進食目前以鼻胃管灌食。
身體檢查:
定向感檢查:個案對人、時、地皆請處回答無誤
聽力正常能在距30~60cm行耳語測驗,可聽見聲音 ;個案有老花眼
七 自我感受自我概念型態
S: 「現在住院治療,再一個月就會有有答案了」「開刀後亦不會長期安全,傷口有黃色膿流出來,還流血」「流口水會很燒痛從頭到現在都一樣」「我的病要好很簡單,只要口水不流黃色的膿就可以」「我也一個孫子
有兒子有女兒我這一生不遺憾」「我的病不會好,我只想提早回第二個故鄉裏面」「這個病痛讓我折磨太久了」「我天天太苦了」
O:個案住院期間常愁眉不展,無任何笑容,情緒不穩,數次對太太發鼻脾氣, 亦曾拒絕護理人員之給藥治療,但生氣緩和後, 仍會依循,
個案住院期間疼痛是個案無法控制的,其注意力大多其中於自己的病情是否能好轉改善 ,個案的情緒處於低落狀態,少與其他病友有互動多數皆是圍廉隔絕,護理期間與個案溝通時,
數次提到"死" 之字眼,對自己的病情逐漸不抱著任何樂觀之態度。
八 角色-關係型態
O:個案與其太太大女兒兒子小女兒同住,未生病前從事水果蔬菜運輸業,大女兒為一工廠當課長,二女兒嫁至台南,兒子於六輕工作,小女兒目前就讀於東海大學日語學系,太太協助個案處理運輸業務,
家庭開銷無經濟負擔, 家庭型態屬於權威型,凡事為個案主要決策者, 與家人互動關係良好,屬民主開放溝通方式,為一小家庭。
九 性-生殖型態
O:個案與其太太互動良好,太太為傳統女性,照顧期間太太皆以個案為主,兩人感情深厚,太太為個案之代言者,偶個案情緒低落太太亦會眼框泛紅不捨,個案生病後無性生活。
十 因應壓力處理型態
S:個案太太「他生病後,生活就與醫院連結,比較少外出與朋友聊天,原本
對病情有很大信心,這次出血,信心都不見了」
「我想一定會好,現在傷口不要流膿接受治療一定會好」
O:個案大部分的時間是面無表情, 注意力皆集中於自己的病情,情緒低落,有厭世的想法,曾請假回家,欲獨自開車了結生命的舉動,但被家屬阻止了,病痛無法睡眠安穩是個案目前的困擾,住院期間,
個案亦曾情緒失控, 拒絕治療。
十一 價植信念型態
S: 「我人生的目標是金錢,好東西,目前還沒到我心中的目標」
O: 個案家中有供奉神明,宗教信仰為道教,此次住院,個案的太太與兒子亦曾請求神明保佑個案病情好轉,住院期間對於師姐探視,其態度顯排斥。
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