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病人安全
   
項目 類別 名稱
目標一 提升醫療照護人員間的有效溝通
1. 病人安全事件提醒10—交接侵入性檢查病人注意事項
2. 醫療訊息的傳遞與紀錄
3. 院內單位間運送病人注意事項
4. 重要訊息，使醫療團隊成員即時明瞭
5. 生化檢驗分析前血液檢體採集注意事項
6. 血袋袋數未標記導致遺漏輸血
7. 病人辨識錯誤
8. 病人運送途中小量氧氣筒氧氣餘量不足
9. 交接班溝通問題導致給藥錯誤
10. 醫療資訊化衍生的病人安全事件
11. 血檢體檢驗結果與病人自述血型不符
12. 更換低電力的暫時性心臟節律器導致病人失去意識

13.

 

 病人同時接受放射治療及化學治療，治療前未確認病人檢驗異常值，導致嚴重免疫力低下

14.

 採集檢體針筒與注射藥品針筒誤認之風險
15 院內輸送病人安全事件
16 提升醫療照護人員間的有效溝通
目標二 落實病人安全異常事件管理
1. 重要異常結果應急速通報
2. 提高對非預期緊急醫療事件之警覺
3. 新生兒戴錯手腳圈事件
(一)公共意外事件
1. 進出電梯、電動門及電扶梯注意事項
2. MRI檢查室門禁管制
3. 手術式個案車專用電梯夾傷事件
(二)醫療處置及儀器事件
1. 新生兒手指意外割傷事件
2. 血糖機的定期校正與品管
3. 新生兒保溫箱因強風吹襲而翻覆
4. 孕婦因植入性胎盤產後大出血，導致子宮切除
5. 空瓶再利用盛裝液體之注意事項
6. 可以無線緊急呼叫鈴協助加強檢查或治療過程中的病人安全
7. 插管相關牙齒傷害之風險管理
8. 維持幫浦功能正常
9. 照服員協助翻身擺位導致股骨骨折
10. 氣管造口術的緊急事件
11. 毫針刺處置後取針未完整導致遺漏針圈事件
12. 預防磁核造影(MRI)檢查過程造成之燒燙傷
13. 危害性化學品管理之注意事項
14. 改善工作環境與流程，以減少人員不安全的行為-以RO水稀釋藥品為例
15. 淺談雙重核對 (醫療照護)
16. 維生設備在病人運送前應確認功能足以應付整個過程 (醫療照護)
17. 血液透析管路銜接異常事件
   
目標三 提升手術安全
1. 手術燙傷意外
2. 術後低體溫病人於回溫過程燙傷事件
3. 術後體內遺留異物
4. 錯誤的手術部位、病人和程序
5. 手術部位錯誤
6. 手術後陰道留置紗布
7. 麻醉機使用安全及常見故障原因與排除
8. 病人自控式止痛_PCA_之使用安全
9. 骨髓移植病人輸血血型錯誤之跡近錯失
10.

手術進行過程紗布計數問題
11. 預防及減少手術室內手術取消
12. 麻醉後呼吸迴路阻塞造成病人缺氧
13. 麻醉監視器警告系統的設定及檢查
14. 緊急手術安排後30分鐘仍未至手術室
15. 確保牙齒處置部位正確性
16. 孕婦因急性胎心音窘迫嘗試以真空吸引協助陰道生產失敗，行緊急剖腹生產
17. 全靜脈麻醉(TIVA)術中發生給藥管路鬆脫，術後訪視發現病人有術中甦醒
18. 確保牙齒處置部位正確性
19. 手術中火災造成病人燒燙傷
20. 手術前後使用或停用抗凝劑/抗血小板製劑注意事項
21. 侵入性處置之部位錯誤
   
目標四 預防病人跌倒及降低傷害程度
1. 骨折高危險群之預防
2. 跌倒致頭部外傷
3. 長期照護個案之自發性骨折
4. 預防兒科病童跌倒或由床上跌落
5. 加護病房跌倒事件
7. 改善病人X光檢查跌倒骨折事件
8. 嬰幼兒跌落之預防
   
目標五 提升用藥安全
1. 易增加跌倒風險的藥品
2. 靜脈滴注給藥發生藥物過敏
3. 談藥物過敏的預防
4. 藥物過敏
5. 從藥物治療連續性談藥物過敏
6. 採用口頭醫囑注意事項
7. 抽離原包裝藥物應有標示
8. 電子醫令輸入致藥物錯誤
9. 給藥錯誤
10. 口頭給藥醫囑之覆誦確認
11. 住院病人自備藥品之管理
12. 化療藥品潑灑之預防與處理
13. 開給多種外用藥避免使用部位錯誤
14. 顯影劑過敏事件
15. 複方藥可能造成病人重複用藥
16. 給錯麻醉藥物
17. 長效型藥物作用期間內避免重複用藥
18. 化學藥物給藥時因管路拉扯而發生外滲
19. 高張高濃度藥物發生給藥滲漏
20. 腦室引流導管之給藥跡近錯失
21. 非麻醉醫師執行鎮靜麻醉相關安全
22.

降低癌症病人居家化療藥物外滲風險及防範

23. 使用中度鎮靜進行核磁共振檢查時之相關安全
24. 特殊藥物靜脈輸注用對管路確保病人安全
25. 過敏警示系統失效案例分享
26. 兒童藥水劑量服用錯誤
27. 兒童檢查前鎮靜藥物(Ketamine)注射劑量錯誤
28. 加護中心高警訊用藥給藥異常事件
29. 兒童檢查前鎮靜藥物(Ketamine)注射劑量錯誤
30. 高濃度胰島素給藥劑量錯誤導致嚴重低血糖
31. 預防因小數點誤植或誤判所造成的給藥問題
32. 預防高警訊藥品給藥錯誤
33. 電腦處方系統設計不良導致藥物溝通錯誤
33. 筆型針劑藥品使用不當
   
     
目標七 提升管路安全
1. 氣管內管插管後位置確認
2. 氣管內管或氣切套管阻塞
3. 確認鼻胃管位置之建議作法
4. 非計劃性拔管
5. 拔管後發生之上呼吸道阻塞
6. 管路誤接
7. 及早發現病人鬆動或脫落之假牙或牙齒以防誤吞
8. 正確使用輸液幫浦注意事項
9. 血液透析管路固定、連接注意事項
10. 及早拔除不必要中心靜脈導管
11. 精神科病人食物哽塞防範
12. 管路意外滑脫
13. 靜脈注射後止血帶未鬆綁
14. 呼吸器失去電力時的因應
15. 呼吸器之潮濕器-人工補水注意事項
16. 病人出院時未拔除人工血管（Port-A）彎針
17. 重症病人使用BiPAP注意事項
18. 運用電腦資訊化降低輸尿管導管置入後忘記移除(更換)之風險
19. 硬脊膜外自控式止痛(PECA)管路錯接至靜脈管路
20. 兒科氣切病人安全事件
目標八 鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
1. 治療不符合病人或家屬期待致恐嚇醫療人員事件
2. 護理之家護理師遭病人家屬砍傷事件(治安)
目標九 強化醫院火災預防與應變
1. 微創手術系統氙氣燈爆裂事件
目標十

加強住院病人自殺防治

1. 住院病人自殺防範
2. 辨識病人自殺的危險
3. 癌症病人自殺評估與防範
4.

精神科病人利用洗衣機自殺事件

5. 急診室病人於緊急醫療救治後自傷之警示案例
作業參考指引
1. 麻醉藥物標準標籤製作與使用參考作業指引
2. 手術前標示建議流程
3. 中心導管醫院版作業手冊
4. 手術火災預防與緊急應變安全作業參考指引
5. 非精神醫療單位病人自殺防範作業指引
6. 病人安全事件相關醫療人員關懷支持參考指引
7. 民眾就醫指引手冊
8. 診所安全作業參考指引(提供斗六門診參考)

(資料來源：醫策會)